COMO TOMAR UN ECG

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BASES
ELECTROCARDIOGRAMA

ELECTROCARDIOGRAMA:

El ECG es un registro de la actividad eléctrica del corazón. No limitado a la zona de conducción, sino a todo el corazón de forma global.

I. ELECTROFISIOLOGÍA CARDÍACA:

Con el fin de facilitar la comprensión del registro electrocardiográfico hay que partir de la base de que la célula miocárdica en situación de reposo es eléctricamente positiva a nivel extracelular y negativa a nivel intracelular. Cualquier estímulo produce un aumento de permeabilidad de los canales de sodio, que conlleva a que se cambie la polaridad, siendo positiva intracelularmente y negativa extracelularmente. (Despolarización). Posteriormente vuelve a su polaridad inicial. (Repolarización)
Este proceso se inicia en un punto de la membrana de la célula miocárdica y de forma progresiva se va extendiendo por toda ella hasta que está despolarizada por completo.
Inmediatamente se va produciendo la repolarización secuencial de aquellas zonas que se habían despolarizado previamente.
Este movimiento de cargas se puede representar por un vector, que de manera convencional apunta hacia la región de carga positiva.
Si registramos la actividad eléctrica por un electrodo, inicialmente obtendremos un trazado ascendente al aproximarse la corriente de despolarización hacia el mismo, para posteriormente obtener una deflexión brusca (deflexión intrínseca) seguido de un trazado descendente al alejarse la corriente de despolarización. Lo mismo ocurre con la corriente de repolarización. Cuando la célula se encuentra en reposo el registro es el de una línea isoeléctrica.
El estímulo eléctrico se origina en el nodo sinusal, cerca de la desembocadura de la vena cava superior, desde ahí progresa por la aurícula derecha seguido de la aurícula izquierda, llegando al nodo aurículo ventricular, donde sufre el retraso fisiológico de la conducción, que permite que primero se contraigan ambas aurículas y posteriormente llegue el impulso a ambos ventrículos. La despolarización continua por el haz de Hiss, progresando por el septum, pared
libre de ambos ventrículos y bases secuencialmente.
La despolarización va de endocardio a epicardio. La repolarización auricular se produce a la vez que se despolarizan los ventrículos. La despolarización ventricular en lugar de iniciarse en el endocardio, como se esperaría, se inicia en epicardio, debido a que durante la sístole se produce un pequeño periodo de isquemia fisiológica en el endocardio por el colapso parcial de las arterias que lo nutren que vienen desde el epicardio, lo que favorece que se inicie la repolarización en el epicardio.
Por lo explicado la polaridad de las ondas de despolarización y repolarización auriculares será opuesta, mientras que la de las ventriculares será inicialmente de la misma polaridad.

II. EQUIPO DE REGISTRO:

Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro.
Los electrodos se colocan el la piel del enfermo, en localizaciones predeterminadas de manera universal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre si.
Con los cables correctamente colocados podemos obtener 12 derivaciones
De modo que cada derivación es como si fuese una ventana desde la que nos asomamos y obtenemos una vista parcial de un objeto, cada vista nos aporta algo diferente que no aportan las demás, pero a su vez, teniendo en cuenta todas las vistas, obtendremos una idea completa del objeto.

Disponemos de un total de 10 cables para obtener las 12 derivaciones, de manera que habrá derivaciones bipolares (si comparan un electrodo (positivo) con otro(negativo)) y monopolares, que comparan un electrodo positivo con 0.

II.1 Derivaciones del plano frontal o de los miembros:

I, II, III,(bipolares) y aVR, aVL, aVF.(monopolares)
Se obtienen a partir de cuatro cables, que se colocan cada uno en una extremidad. De manera que I, II y III describen un triángulo equilátero o triángulo de Einthoven, que está formado por las piernas y los brazos, con el corazón en el centro:

-I se considera el brazo izquierdo como positivo y el derecho como negativo.
-II se considera pierna izda. positiva y brazo dcho negativo.
-III se considera pierna izquierda positiva y brazo izqdo negativo.
Las derivaciones monopolares se localizarían en los vértices de dicho triángulo.
La Ley de Einthoven dice que el potencial de II debe ser igual a la suma de los potenciales de
I y III, en caso de no cumplirse estaríamos ante una mala colocación de los electrodos.

Se pueden desplazar los ejes delas derivaciones de los miembros al centro del triángulo que forman, obteniendo un sistema de referencia hexaaxial, quedando separado cada eje 30º del
contiguo, permitiendo dar una orientación espacial del vector resultante de la actividad eléctrica del corazón.

II.2 Derivaciones precordiales:

Son todas monopolares. Van de V1 a V6.
V1: 4º espacio intercostal, línea paraesternal derecha.
V2: 4º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
V3: mitad de distancia entre V2 y V4
V4: 5º espacio intercostal, línea medioclavicular.
V5: 5º espacio intercostal, línea axilar anterior
V6: 5º espacio intercostal, línea axilar media.

También se pueden registrar las mismas derivaciones precordiales en el lado derecho (casos especiales) nombrándose V3R, V4R, V5R, V6R.

El registro electrocardiográfico se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con línea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm).
Nosotros podemos calibrar el electrocardiógrafo tanto en lo que respecta al voltaje(o amplitud) como a la velocidad de registro. Hay unos parámetros estándar que son los que debemos utilizar para poder comparar registros.

En lo que respecta a la velocidad, la estándar es de 25 mm/sg, de manera que 1 mm equivale a 0.04 sg y 5 mm a 0.2 sg. Si el registro se realiza de 50 mm/sg 1 mm equivaldría a 0.02 sg.
Con respecto al voltaje, éste se mide en sentido vertical, de forma estándar se programa de modo que 1 mV sea igual a 10 mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV.
Sus modificaciones repercuten directamente en los valores absolutos registrados.

III. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL:

Lo comentaremos basándonos en la correlación entre el registro electrocardiográfico con la actividad eléctrica normal del corazón.
En el ECG normal nos encontramos con una primera onda, Onda P, que corresponde a la despolarización de ambas aurículas, derecha e izquierda superpuestas. El estímulo se frena en el nodo AV, por lo que durante este tiempo no se registra actividad eléctrica, para seguidamente iniciar la despolarización ventricular, dando lugar al complejo QRS, que se sigue de otro período isoeléctrico, para finalizar con la onda T de repolarización ventricular.

Por consiguiente tenemos:

ONDAS:

- P: despolarización auricular
- QRS: despolarización ventricular, su duración normal es de 0.06 a 0.1 sg siendo:
. Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva.
R: toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva la llamamos
R´.
. S: toda onda negativa después de una onda positiva.
. QS: complejo totalmente negativo.
- T: de despolarización ventricular.
- U: pequeña onda que sigue a la onda T, de significado incierto.

La repolarización auricular cae dentro del QRS.
La onda T es inicialmente de la misma polaridad que el QRS, siendo habitualmente negativa en aVR y positiva en el resto, aunque puede ser negativa en V1 y en III sin que indique patología. En los niños la onda T suele ser negativa de V1 a V4, hasta los 10-15 años en que pasa a positiva.

INTERVALOS:

- Intervalo PR o PQ: desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS. Lo
forman la onda P y el segmento PR. Su duración normal es menor de 0.2 sg y
mayor de 0.12 sg. Corresponde al período que va desde el comienzo de la
despolarización auricular, hasta el comienzo de la de la activación ventricular, por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiológico de la conducción que se lleva a cavo en el nodo AV (segmento PR).
- Intervalo QT: desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. Es proporcional
a la frecuencia cardíaca, acortándose al aumentar la ésta, ya que al aumentar la
frecuencia cardíaca se acelera la repolarización , por lo que se acorta el QT. El
QTc ó QT corregido en base a la frecuencia cardíaca se calcula por la siguiente
fórmula:
QTc= QT medio (sg) / \/ intervalo RR previo.
El QTc normal debe ser <> 2,5 en II
- Duración normal (<> 1,5 mm
B. Crecimiento de AI: dado que su activación forma parte de la porción
terminal de la onda P, su crecimiento se traduce en aumento de la duración de la misma.
- Duración de la onda P > 0.12 sg ó
- Modo negativo de la onda P en V1 > 0,04 mm.sg
(los milímetros por segundo se obtienen multiplicando la duración del componente
negativo de la P por su amplitud)
C. Crecimiento biauricular: aumentada tanto en amplitud como en duración.

IV.2 CRECIMIENTO VENTRICULAR:

Queda reflejado en el aumento del voltaje del QRS.

A. Crecimiento del ventrículo derecho: (adultos)
- onda R > 7 mm en V1 ó
- R/S > 1 en V1 ó <> 35 mm (>30años) (índice de Sokolow)
- La suma de la R más alta y de la S más profunda >45 mm
- Alteraciones en la repolarización en la cara lateral del VI.
- Aumento del tiempo de activación ventricular que se traduce en aumento de la
deflexión intrinsecoide en V5- V6
- Desviación del eje a la izquierda.

V. BLOQUEO DE RAMA:

Cuando se produce bloqueo de una rama de conducción eléctrica hay un retraso en la activación de la porción de ventrículo dependiente de la misma, ya que el estímulo eléctrico se trasmitirá no por las ramas de conducción específicas para ello sino a través del miocardio, donde la conducción es más lenta, por lo que se produce un ensanchamiento del QRS.

V.1 Bloqueo de rama derecha:

- complejo QRS ancho > 0.12 sg (si el QRS está entre 0.10-0.12 sg es bloq
incompleto de rama derecha)
- morfología rSR´ en V1
La onda T suele invertirse en precordiales derechas.

V.2 Bloqueo de rama izquierda:

- complejo QRS ancho > 0.12 sg ( tb existe el BRI incompleto)
- morfología en V1 rS ó QS
produce alteraciones difusas del ST y de la onda T. Hace prácticamente imposible el
diagnóstico de otras patologías.

V.3 Trastorno de la conducción intraventricular inespecífico:

QRS prolongado que no tiene la morfología típica de BRI, ni BRD, es secundaria al retraso en la conducción de la porción distal del tejido de conducción.

V.4 Hemibloqueos:

La rama izquierda se divide en dos fascículos (anterior y posterior) unidos distalmente, de modo que el bloqueo de un fascículo va a dar lugar a una modificación en los vectores de activación, pero el estímulo se conduce por tejido específico de conducción, por lo que no se produce un ensanchamiento significativo del QRS.

A. Hemibloqueo anterior izquierdo:

- desviación del eje hacia la izquierda
- rS en II, III, aVF y qR en I y aVL.
B. Hemibloqueo posterior izquierdo:
- desviación del eje a la derecha ( 120º ó más)
- qR en II, III, aVF y rS en I y aVL.
Cuando nos encontramos con bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior o posterior hablamos de Bloqueo Bifascicular.
Si el bloqueo de rama derecha alterna con ambos tipos de hemibloqueo, o bien tenemos un bloqueo de rama derecha, con hemibloqueo anterior y PR largo hablamos de Bloqueo Trifascicular.

VI. CAMBIOS ELÉCTRICOS EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:

VI.1 ISQUEMIA:

Se manifiesta por alteraciones en la repolarización, dado que a consecuencia de la isquemia se produce un retraso en el inicio de la misma. Dependiendo de si se localiza en el endocardio0 o en el epicardio, dará alteraciones diferentes:
- Isquemia subepicárdica: El que la isquemia se localice en el epicardio da lugar a
que la repolarización se inicie en el endocardio (al revés de lo normal), por lo que
se registrará como ondas T negativas en las derivaciones correspondientes a la zona afectada.
Hay que diferenciarla de otras alteraciones que dan lugar a que se invierta la onda T, sobretodo se ve en que las T secundarias a isquemia tienen una morfología
simétrica.
- Isquemia subendocárdica: se registra como ondas T positivas y picudas en las
derivaciones correspondientes.

VI.2 LESIÓN:

La imagen de lesión traduce daño celular severo, pero aún no ha habido necrosis.
Dependiendo de que la isquemia se localice en el subendocardio, subepicardio o sea transmural dará un registro electrocardiográfico diferente:

- Lesión subendocárdica: se traduce por un descenso del segmento ST en las
derivaciones correspondientes a la zona afectada.
Debe diferenciarse de los cambios eléctricos producidos por la hipertrofia
ventricular izquierda, bloqueos de rama, preexitación ventricular, impregnación
digitálica.

- Lesión subepicárdica: se produce un ascenso del segmento ST en las derivaciones correspondientes a la zona afectada. Este mismo registro se obtiene cuando la isquemia es transmural , que a su vez es la alteración que se registra en la fase aguda del infarto fe miocardio.
Debe diferenciarse de los cambios eléctricos producidos por la pericarditis,
aneurismas ventriculares, repolarización precoz.

VI.3 NECROSIS:

Viene representada por la onda Q, que a su vez para ser patológica debe reunir unas condiciones determinadas:
- duración > 0,04 sg
- amplitud > 25% de la onda R en I, II, aVF; > 15% de la onda R en V4, V5, V6 y
>50% de la R en aVL.

En III pueden aparecer ondas Q en condiciones normales, que no se consideran patológicas a no ser que también estén presentes en II y aVF.
Ahora bien, la necrosis puede ser transmural, epicárdica o endocárdica y dependiendo de ello da lugar a registros electrocardiográficos diferentes:

- Transmural: la zona necrosada no presenta actividad eléctrica ninguna, por lo que el electrodo correspondiente a la zona necrosada registrará la actividad eléctrica del miocardio restante a modo de vectores que se alejan de ella, por lo que dará lugar a una onda Q, o complejo QS si es completamente negativo.

- Epicárdica: dado que la despolarización va de endocardio a epicardio, los
electrodos que registran la actividad eléctrica de la zona necrosada comenzarán
registrando una onda R, al comienzo del QRS, de menor amplitud de la normal,
que sólo se puede valorar disponiendo de registros previos.

- Endocárdica: el electrodo correspondiente a la zona necrosada no registrará
actividad eléctrica de dicha zona, pero sí del resto de miocardio, por lo que
comenzará con una onda Q, pero posteriormente presentará una onda R secundaria a la activación de la zona epicárdica. (QR)
Pueden aparecer ondas Q no indicativas de necrosis en hipertrofia ventricular, BCRI, EPOC, tromboembolismo pulmonar, miocardiopatía hipertrófica y sdme WPW.

La correlación entre las derivaciones y la zona registrada son:

- V1,V2, V3................ anteroseptal.
- V3, V4...................... anterior.
- V5, V6...................... lateral.
- I, aVL....................... lateral alto.
- II, III, aVF................ inferior.
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Las alteraciones en la cara posterior se traduce como imagen especular en V1, V2. (onda T positiva, descenso del ST y elevación de la onda R)
Las alteraciones eléctricas propias de un infarto se pueden acompañar de alteraciones especulares registradas por las derivaciones que se encuentran en la zona opuesta al área afectada.
Ante todo infarto inferior se debe descartar un infarto de ventrículo derecho, que presentaría elevación del ST en V1, V2 y sobretodo se registraría en V3R y V4R.
En el infarto agudo de miocardio se produciría de forma secuencial isquemia subendocárdica, que suele no detectarse, seguido de imagen de lesión subepicárdica y posteriormente a las 24-48 horas imagen de necrosis con normalización del ST y aparición de isquemia subepicárdica.
Si tras 2 semanas del IAM persiste elevado el ST traduce la existencia de un aneurisma ventricular.
El bloqueo de rama izquierda produce alteraciones electrocardiográficas que afectan tanto al QRS, como al ST y a la onda T, que no permiten valorar la existencia de cardiopatía isquémica aguda o crónica. Hay que reseñar que la elevación del ST es normal en presencia de BCRI.
El patrón de Repolarización Precoz consiste en elevación del punto de unión del QRS con el segmento ST (punto J) acompañada de elevación del ST de 1 ó 2 mm, con morfología cóncava hacia arriba y con onda T normal. Se observa muy frecuentemente en gente joven y no traduce ninguna patología.

VII. PREEXITACIÓN VENTRICULAR:

VII.1 SDME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

Se basa en la existencia de una vía de conducción anómala (haz de Kent) que comunica aurícula con ventrículo, por lo que la estimulación ventricular se inicia desde dos puntos diferentes, lo que da lugar a un complejo ARS con morfología peculiar.
La vía anómala es de conducción rápida, lo que da lugar a que se inicie la despolarización ventricular precozmente (PR corto), esta despolarización a su vez tiene traducción eléctrica en la onda delta, a la que inmediatamente se sumará el complejo QRS secundario a la despolarización ventricular por el tejido específico de conducción.
Son por ello criterios diagnósticos de sdme de WPW:
- PR corto (<0,12> 0,20 y todas las P conducen (se basa en un retraso
en la conducción AV)
b) segundo grado: algunas P conducen y otras no.
Tipo I con fenómeno de Wenckebach: alargamiento progresivo del
PR hasta que una P no conduce.
Tipo II: PR constante, algunas P no conducen.
c) tercer grado o bloqueo AV completo: disociación aurículoventricular,
ninguna P es conducida. Según el ritmo de escape el QRS puede ser ancho o
estrecho.

IX. PERICARDITIS:

Las alteraciones eléctricas que podemos encontrarnos en una pericarditis son
generalmente difusas en todo el trazado y son secuenciales:
1-descenso del PR
2-ascenso del ST en colgadura (concavidad hacia arriba)
3-normalización del ST y negativización de la T
4-normalización de la T
Si se acompaña de derrame pericárdico podremos observar disminución generalizada del
voltaje del registro. En caso de derrame importante se puede objetivar alternancia eléctrica.

X. MARCAPASOS:

Lo característico del marcapasos es la existencia de una espícula que aparecerá
previa a la P, al QRS ó a ambos, dependiendo que el marcapasos sea uni o bi cameral. Cuando el estímulo es en la aurícula veremos una espícula seguida de una onda P y posteriormente si el estímulo se ha conducido por el nodo veremos un QRS normal, si no, veremos una segunda espícula seguida de un QRS con morfología de BCRI, dado que el electrodo se suele colocar en el ventrículo derecho. Si el marcapasos es sólo ventricular veremos la onda P normal ( si
está en sinusal), seguido de la espícula del marcapasos y un QRS con morfología de BCRD.
Si está en FA veremos un ritmo de marcapasos rítmico a la frecuencia programada.
Nos puede hacer sospechar de marcapasos disfuncionante:
- Fallo de detección: no detecta bien la actividad eléctrica del corazón, por lo que se observan espículas cuando se ha producido un latido del paciente.
- Fallo de captura: espículas que no van seguidas de P ó QRS.
- Pausas, sin observarse espículas.
- Variaciones de los complejos QRS, que nos hace sospechar desplazamiento del
electrodo.

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